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• 医療機関用診療情報提供書

緩和ケア病棟のお申し込みの流れ

①　「紹介患者様事前受付ＦＡＸ用紙」
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②　「紹介状（診療情報提供書）」（直近の採血データ、画像所見含む）
　　（※面談日当日に必要）
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③　「京都ＰＣＵ（緩和ケア病棟）共通質問用紙」（※面談日当日に必要）
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　→　①～③を地域医療福祉連携室までＦＡＸ送信頂きましたのち、日程調整を行います。

面談日が決まりましたら、
④「受診日のお知らせ」（※面談日当日に必要）をＦＡＸ送信いたします。

◆面談日当日
⑤「京都府ホスピス・緩和ケア外来初診共通問診票」を持参ください（※お申し込み時に、FAXで送信していただいても構いません）。
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②「紹介状（診療情報提供書）」
④「受診日のお知らせ」
⑥「患者さんの健康保険証」

以上、4点（⑤を事前にFAXしていれば、3点のみ）をご持参ください。