偶発性低体温症シミュレーション
【投稿日】2020年12月21日（月）
今年の京都の冬は早めの雪が降りました。
積もる程ではないにしても、
これからCOVID-19以外の疾病がどんどん増えていきます。
昨年と同様、全然インフルエンザが流行しないことに
驚きではありますが。
今のレベルでの感染対策でインフルエンザはある程度抑えられる、
ってことなんですかね。
そう考えると、COVID-19の感染性は恐ろしいです…
インフルエンザと比較されて、
インフルエンザの方がもっと死者数が例年多いというものの、
致死率が違いますし、クラスター発生の度合いが違います。
ようやくGoto制限し、これからどうなるか、というところです。
札幌では3週間でピークアウトする効果が出ました。
エビデンスが無い、エビデンスが無い、
だからGoto制限する根拠は無い、みたいなことを
言っている方たちがいます。
今回のような新興感染症に今までのエビデンスを当てはめるのは
浅はかとTは思っています。
これからエビデンスを作るべき事象であるはずです。
何もしないとどんどん悪化する可能性がある状況で、
答えがはっきりしない中、
英断するのがリーダーです。
専門家会議でも尾身先生は
ずっとGotoを含めて不要不急の感染リスクの高い
行動を控えるように強く訴えていたのに、
その意見をあまり判断材料にしてこなかったのは
何でなんでしょうね。
もちろんどの決断をするにも不平不満は出ます。
その中で迅速な決断が望まれるはずなのに、
今回は何とも微妙なタイミングと判断内容…。
かなり悪化して来てからの制限ではどんな意味があるのか…
そういう意味では暫く日本の政治経済医療に
不安・不安定さが付きまとうと思ってしまいます…。
さて、毎月1回金曜日の夕方に研修医シミュレーション学習会をしていますが、
12月度は偶発性低体温症例のシミュレーションを行いました。
偶発性低体温の患者さんは、
日本の場合は、二次性の低体温を考慮する必要があります。
つまり、
脳卒中や感染症等が先行して起きて、
動けなくなったり代謝が落ちて低体温になる可能性が高いので、
必ず低体温そのものの治療だけでなく、
原因検索を並行して行う必要があります。
意識が朦朧として、情報収集がし辛いので、
全身CT、各種培養検査、
甲状腺機能検査等の原因検索、
通常の血液検査、血液ガス、凝固系検査、等々
ある程度検査に頼らざるを得ません。
そして、32℃を一つの指標に治療方針を決めます。
32℃未満の病状が持続する場合は、
不整脈等で急変する可能性があるため、
注意が必要です。
また、偶発性低体温の治療の特徴として、
加療することで病態が急変・悪化する可能性があることも
知っておく必要があります。
知っておくべき現象として、
・Rewarming shock
低体温症により循環血液量が減少しているところに、
体液の加温により末梢血管が拡張し、
血圧が低下する現象… 知ってないと結構焦ります。
・Afterdrop現象
復温過程で中心部体温が低下する現象。
体表に熱が加わると末梢血管が拡張し、
中心循環系に冷たい血液が流入するために生じ、
Vf等の心停止の誘因になる… 恐ろしい！
・Rescue collapse
著明な循環血漿量減少状態、不整脈状態で
移動、CVC挿入、気管挿管等の刺激が
心停止を招いてしまう病態… 恐ろしい！
があります。
Hurry, but gently（急げ！ただ慎重に）の病態です。
また、心停止・Vfに至っても、
32℃未満の場合は除細動・アドレナリン投与は
1回のみ行い、効果が無ければ、
低体温が原因なので、復温が優先されます。
ですので、偶発性低体温のVfは
VA ECMO、いわゆるPCPSの良き適応です。
ちゃんとアップデートすることは意識してますが、
総説でそれなりにしっかりまとまっているのが、
2020年になっても2012年の
New England Journal of Medicineのレビューが
ベストの気がします。
コンパクト、そしてスマートにまとまっています。
治療の特殊性から
毎年偶発性低体温シミュレーションは
行うようにしています。
いくら知識として分かったつもりでも
実際身体を動かさないとイメージも湧きません。
しっかりと身体を動かして学んだことは、
研修期間を終えても身に付いているものです。
今年度も残り3カ月ちょっとになりましたが、
変わらず全力で攻めていきましょう！
